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La TB bloquerait ainsi la transmission cholinergique pré-synaptique au niveau du muscle strié. Ceci explique le choix du sphincter externe comme site d'injections dans les premières publications portant sur le traitement de la fissure anale. Puis, sachant que l'hypertonie du sphincter interne est en cause dans la genèse de la fissure, la TB a été injectée dans ce muscle dans la plupart des travaux ultérieurs.

Cela s'est traduit par une diminution significative du tonus anal de repos, durant environ deux à trois mois, témoignant d'une action de la TB sur le muscle lisse [ 53 Click here to see the Library54 Click here to see the Library55 Click here to see the Library56 Click here to see the Library57 Click here to see the Library58 Click here to see the Library et 59 Click here to see the Library ].

Enfin, d'autres études dans lesquelles les injections de TB se faisaient également dans le sphincter interne se sont traduites par une diminution concomitante du tonus anal de repos et de l'amplitude de la contraction volontaire, démontrant alors une action de la TB aussi bien sur le muscle lisse que sur le muscle strié [ 60 Click here to see the Library61 Click here to see the Library62 Click here to see the Library et 63 Click here to see the Library ].

Side effects of botulinum toxin injection for benign anal disorders. L'action ainsi démontrée de la TB sur le sphincter interne était inattendue. Elle ne repas ideal du soir pour maigrir avis en effet pas s'expliquer par une action anti-cholinergique, laquelle aurait été plutôt responsable d'une hypertonie secondaire puisque l'innervation cholinergique est connue pour être inhibitrice du sphincter interne.

Plusieurs hypothèses ont donc été soulevées. Cela supposerait donc l'existence de ganglions sympathiques au niveau du sphincter interne, la TB venant inhiber la transmission cholinergique entre le neurone pré- et post-ganglionnaire, elle-même responsable d'une inhibition de l'excitation adrénergique post-ganglionnaire.

La TB pourrait également inhiber la sécrétion adrénergique des terminaisons nerveuses sympathiques. Mechanism of action of botulinum toxin on the internal anal sphincter.

Click here to see the Library ]l'action sur le tonus myogène du sphincter interne pourrait aussi s'expliquer par une induction de la NO-synthase comme cela a été montré au niveau des muscles de la face chez le rat, le monoxyde d'azote endogène étant le principal médiateur non adrénergique non cholinergique de la relaxation sphinctérienne.

Botulinum toxin induces nitric oxide synthase activity in motoneurons. Enfin, la TB pourrait avoir une action anti-nociceptive propre, en bloquant la substance P et les afférences nociceptives au niveau des terminaisons nerveuses anales [ 68 Click here to see the Library69 Click here to see the Library et 70 Click here to see the Library ].

Ceci expliquerait la nette amélioration symptomatique du syndrome douloureux fissuraire notée dans les 24 heures suivant l'injection de la TB, bien avant que la relaxation sphinctérienne ne commence à s'installer [ 71 Jost WH.

Ten years'experience with botulin toxin in anal fissure. En résumé, le mécanisme d'action de la TB reste encore obscur mais il est désormais admis qu'elle a un effet relaxant sur le sphincter interne de l'anus. En résumé, ces résultats relativement satisfaisants ont donc suscité la réalisation d'études contrôlées.

Deux études contrôlées en double aveugle ont abouti à des résultats discordants. En revanche, il n'y avait aucune modification de l'amplitude de la contraction volontaire dans les deux groupes. A comparison of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fissure. Cette étude spectaculaire a cependant été critiquée car les deux groupes n'étaient pas exactement comparables avec davantage d'hommes et un âge significativement plus élevé parmi les témoins [ 81 Hasler WL.

Le critère de jugement principal était le soulagement symptomatique des douleurs.

Au troisième mois de suivi, la différence restait non significative aussi bien pour le soulagement symptomatique que pour les besoins en antalgiques ou pour la nécessité de recourir à la chirurgie [ 78 Siproudhis L, Sebille V, Pigot F, Hemery P, Juguet F, Bellissant E. Lack of effficacy of botulinum toxin in chronic anal fissure. Cette étude contradictoire a également été critiquée, notamment car le taux de réponse du groupe placebo était élevé par rapport à d'autres études.

Une des explications en serait l'utilisation autorisée de laxatifs et de topiques par les malades du groupe placebo [ 82 Madalinski MH.

Placebo treatment for anal fissure. A randomized trial of botulinum toxin vs lidocain pomade for chronic anal fissure. Deux études contrôlées ont obtenu des résultats discordants. En revanche, il n'y avait aucune modification de l'amplitude de la contraction volontaire. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure.

Abstract Click here to see the Library ]. Cette étude contradictoire n'a cependant été présentée que sous forme d'un abstract publié en Pendant ce temps, 2 des 49 malades répondeurs du groupe léïomyotomie latérale ont récidivé au sixième mois de suivi. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Le tonus anal de repos et l'amplitude de la contraction volontaire avaient significativement diminué par rapport aux valeurs de base dans les deux groupes.

En outre, elle semble plus efficace que la lidocaïne en applications locales, au moins aussi efficace que les dérivés nitrés en applications locales et probablement assez proche des performances de la léïomyotomie chirurgicale mais sans l'inconvénient des séquelles sur la continence anale.

La TB ayant un effet limité dans le temps, on pouvait craindre un taux élevé de récidives à long terme. Deux études prospectives ont spécifiquement évalué ce point essentiel. Six de ces récidives sont survenues durant la première année et 12 durant la deuxième année de suivi.

Les 4 récidives restantes sont survenues durant les 18 mois suivants. Long-term follow-up 42 months of chronic anal fissure after healing with botulinum toxin. Cela signifie aussi que l'autre moitié des malades semble guérie par ce traitement pharmacologique.

Plusieurs études ont été menées dans le but d'améliorer les résultats du traitement de la fissure anale par la TB. Dysport" controlled trial. Chaque administration consistait en deux injections de 10 U chacune dans le sphincter interne.

De surcroît, la diminution du tonus anal de repos était significativement plus importante chez les malades du groupe pôle antérieur.

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Les auteurs ont donc supposé que la fibrose du sphincter interne, secondaire au processus fissuraire, pouvait gêner la diffusion de la TB au niveau du pôle postérieur de l'anus. Influence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fissure. Un premier groupe a reçu 10 U deux injections de 5 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre de la fissure.

Un deuxième groupe a reçu 15 U trois injections de 5 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre mais aussi en dessous de la fissure. Un troisième groupe a reçu 21 U trois injections de 7 U chacune dans le sphincter interne, de part et d'autre et aussi en dessous de la fissure. En outre, la diminution du tonus anal de repos n'était significative que dans les groupes 2 et 3 alors que l'amplitude de la contraction volontaire avait diminué dans les trois groupes.

Therapeutic effects of different doses of botulinum toxin in chronic anal fissure.

Un deuxième groupe a été traité selon le même schéma mais avec une dose initiale de 20 U et une seconde à 25 U. Chaque administration consistait en deux injections dans le sphincter interne, de part et d'autre de la fissure. La même équipe a ultérieurement réalisé une étude contrôlée similaire mais randomisée chez malades ayant une fissure postérieure chronique. Chaque administration consistait en deux injections dans le sphincter interne, de part et d'autre du pôle antérieur de l'anus.

Cela étant dit, l'amplitude de la contraction volontaire n'était significativement abaissée après traitement que dans le groupe 2 témoignant de la probable diffusion de la TB dans le muscle strié lorsqu'elle est administrée à plus forte dose. Effectiveness of higher doses of botulinum toxin to induce healing in patients with chronic anal fissures. Plusieurs auteurs ont montré que des injections itératives permettaient d'obtenir la cicatrisation de certaines fissures initialement résistantes à une première injection de TB, que ce soit à la même dose [ 63 Click here to see the Library73 Click here to see the Library et 80 Click here to see the Library ] ou à une dose supérieure [ 55 Click here to see the Library58 Click here to see the Library et 59 Click here to see the Library ]et ce sans aucun effet indésirable notable.

Par ailleurs, les récidives fissuraires après traitement par TB semblent fréquentes et certains pensent qu'elles relèvent alors de la chirurgie. Seuls deux cas d'incontinence anale transitoire aux gaz ont été observés dans le deuxième groupe [ 74 Jost WH, Schrank B.

Dans tous les cas, un délai minimum de 2 à 3 mois entre les injections est recommandé en raison de la possibilité de production d'anticorps dirigés contre la TB et pouvant en diminuer l'efficacité [ 13 Click here to see the Library et 86 Click here to see the Library ]. Deux études ont suggéré l'intérêt d'associer la TB à un autre procédé thérapeutique, en l'occurrence un dérivé nitré local ou la fissurectomie chirurgicale.

Par la suite, les non répondeurs de ce dernier groupe ont reçu un traitement par isosorbide dinitrate. De plus, le tonus anal de repos a diminué de façon significative dans les deux groupes après le traitement mais la diminution était significativement plus importante en cas de traitement combiné.

Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. L'idée était de jouer sur les deux éléments physio-pathologiques principaux de la fissure anale chronique, la TB agissant sur l'hypertonie de repos et la fissurectomie permettant la résection des éléments fibreux péri-fissuraires qui gênent la cicatrisation.

Un malade ayant une maladie de Crohn a été exclu. Il y a eu deux cas d'incontinence au gaz transitoire. Son efficacité semble également dose-dépendante mais au prix d'un risque d'incontinence transitoire possiblement plus important en cas de dose élevée. En outre, il semble possible de la réutiliser en cas d'échec d'une première injection ainsi qu'en cas de récidive. En revanche, on n'a aucune donnée sur l'intérêt éventuel d'injecter la TB dans le sphincter externe plutôt que dans le sphincter interne sachant que les capacités de diffusion de la TB rendent cette distinction potentiellement futile.

Des incertitudes demeurent également concernant le nombre optimal d'injections ainsi que la dilution optimale de la TB. Enfin, il semble que combiner la TB à d'autres traitements, notamment la fissurectomie chirurgicale, représente une voie intéressante mais d'autres études contrôlées seront nécessaires avant de valider de telles associations thérapeutiques.

La TB est une des neurotoxines les plus puissantes connues à ce jour. On pouvait donc craindre ses effets secondaires [ 86 Klein AW. Les propositions thérapeutiques de première intention seront la prise de laxatifs mucilages ou laxatifs osmotiquesdes topiques locaux lubrifiants et des antalgiques en adaptant leur posologie et leur nature à l'intensité de la douleur quantifiée par échelle visuelle analogique classe II.

Ce traitement est proposé pour une période de trois mois avec une nouvelle évaluation à un mois.

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Le traitement chirurgical proposé est une sphinctérotomie latérale fermée, réalisée en ambulatoire et imposant un arrêt de travail de 72 heures. Cette stratégie est préférée parce qu'elle donne un taux de guérison élevé, durable et un niveau de satisfaction très important pour le malade. Cette chirurgie expose à un risque secondaire de troubles de la continence que le malade peut ne pas vouloir prendre. En cas de refus de la sphinctérotomie, un geste de résection fissuraire associée à une anoplastie muqueuse peut être proposé.

Il offre l'avantage de l'analyse histologique de la fissure anale fissure spécifique et limite en théorie le risque de trouble de la continence secondaire. Cette stratégie n'est actuellement pas validée mais elle est très largement pratiquée en France.

Operative procedures for fissure in ano Cochrane Review. Non surgical therapy for anal fissure Cochrane Review. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Botulinum neirotoxin to treat chronic anal fissure: results of a randomized Botox vs Dysport' controlled trial.

The longer term results of internal anal sphincterotomy for anal fissure. Long-term results of lateral sphincterotomy for chronic anal fissure with particular reference to incidence of fecal incontinence. Les quatre essais sur les dérivés nitrés ont inclus entre 24 et 82 patients. La sphinctérotomie interne était jugée supérieure d'autant qu'elle n'était pas à l'origine dans ces essais d'incontinence anale. Néanmoins, les conclusions de ces essais doivent être nuancés du fait de leurs faibles effectifs ou du recul insuffisant.

En fait, l'incidence réelle de l'incontinence anale après sphinctérotomie ne peut être réellement chiffrée par les données des essais randomisés mais par les études de cohorte ayant inclus un grand nombre de patients avec une évaluation à long terme. Chronic anal fissure. Doit-on accepter ce risque et proposer d'emblée au patient présenté ici une intervention chirurgicale? La réponse ne peut être apportée de manière formelle par les essais publiés. La décision sera prise après une discussion avec le patient.

Supposons que le patient préfère dans un premier temps un traitement médical, lequel choisir? Les principaux produits évalués dans des essais randomisés sont les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques, et la toxine botulique. Topical mononitrate treatment in patients with anal fissure. A randomized trial of botulinum toxin vs lidocain pomade for chronic anal fissure. La plupart des auteurs conclut que la voie locale est préférable si on considère le confort thérapeutique.

La toxine botulique serait aussi efficace mais a l'inconvénient d'être relativement onéreuse. Les vertus myorelaxantes des dérivés nitrés sur le sphincter anal interne ont été bien documentées depuis près de 10 ans [8, 9]. Deux autres travaux contrôlés, méthodologiquement plus critiquables, apportent des résultats similaires [11, 12]. Trois études prospectives contrôlées ont apporté des conclusions différentes alors même que le protocole expérimental était peu différent.

Carapeti et coll. De ce fait, la mauvaise compliance au traitement a pu atteindre un tiers des malades traités.

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Enfin, des mécanismes de tachyphylaxie peuvent être observés. Son administration a permis le traitement des spasmes et des hypertonies spastiques des muscles lisses et striés blépharospasmes, torticolis spasmodiques, hypertonies du sphincter uréthral, achalasie [22].

Deux travaux ont été menés de façon prospective et comparative. Les différences étaient observées dès le premier mois de suivi. Dans la seconde étude, la baisse des valeurs moyennes de pression de repos du canal anal était observée dans les deux groupes de malades traités. Une étude multicentrique récente utilisant une méthodologie similaire ne confirme pas ces bons résultats.

Ces médicaments permettent de diminuer les pressions de repos au niveau du canal anal chez le volontaire sain étude contrôlée versus placebo et en cross-over [33]. Sur le plan méthodologique, il existe, dans la littérature récente, une importante variabilité de la réponse observée sous placebo : les études qui montrent un bénéfice clair médicamenteux ont le plus souvent une faible réponse sous placebo.

Il est exceptionnellement fait mention des traitements associés à la thérapeutique évaluée. Tous ces éléments concourent à limiter la comparabilité des résultats.